2013年7月22日下午四点，院感科在周转房会议室组织了本年度第一次院感管理委员会。会议由主任委员黄胜主持，58名委员参加了会议。会上院感科对本年度院感工作需解决的问题、整改措施以及创三甲需立卷归档的内容进行了汇报。内容如下：

一、院感管理目前存在的问题汇报

1、医院感染组织潜力没有充分发挥出来，院感委员会、院感科、院感质控小组的职能职责需进一步开发利用。

2、医院感染个案上报不及时，上报率低，治疗用抗菌药物、特殊使用和限制使用的抗菌素送检率低，Ⅰ类手术预防性用药不规范，医院感染率不能真实客观反应医院感染现状。

3、部分科室没有建立医院感染登记表和多重耐药菌登记表，发现多重耐药菌部分医生没有下达“接触隔离”医嘱，病历里面没有相应记录，多重耐药菌医院感染预防控制措施需进一步加强。

4、重复使用的医疗器械没有交供应室统一清洗消毒灭菌和供应。

5、重症医学科三管感染目标性监测标本送检率低，送检标本仅限于痰标本，没有血标本和尿标本，不能为监测导尿管相关感染和血导管相关感染提供依据。

6、重点科室手卫生设备设施不达标，医务人员手卫生依从性差，部分医务人员对手卫生知识缺乏。医生和工勤人员普遍没掌握七步洗手法。

7、供应室、产房、急诊科的分区布局需整改

针对以上存在的问题，院感科提出以下整改意见，请各位委员审议

二．院感科整改意见

1、进一步明确感染管理组织职责，院感科负责对院感相关的制度和规范进行督查和指导，临床科室院感质控小组组织本科室医院感染知识的培训，院感质控医生负责监督检查抗感染药物使用情况，发现医院感染流行趋势时，及时报告院感科，并积极协助调查。院感质控护士负责督查本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度的执行。科室建立院感质控活动记录本，就环境卫生，医务人员无菌操作，抗菌药物的应用，三管感染的防控，医疗废物处置登记等方面进行检查，有检查结果，有整改措施，能够体现持续改进。

2、建立院感业务学习记录本，加强科室业务知识培训，医院感染暴发、职业暴露、多重耐药菌、手卫生相关知识为所有科室必须学习并掌握的内容，其余学习内容根据科室的院感特点有计划的进行学习。院感科每月进行督查，没有学习记录的按照医院相关规定执行。

3、请各临床科主任组织科室医生学习医院感染诊断标准，发现医院感染个案由主管医生24小时内上报院感科。漏报1例扣当事人奖金100元，因报告处置不当导致医院感染暴发扣科室绩效1000-5000元，由此造成严重后果的依法追究相关责任人的法律责任。

4、科室建立感染病例登记本和多重耐药菌登记本，微生物室一旦检出多重耐药菌，需在化验单上注明“多重耐药菌，建议接触隔离”，及时告知主管医生并上报院感科，主管医生收到化验单后需在长期医嘱里面下达接触隔离长期医嘱，根据药敏选用抗生素，医务人员执行接触隔离措施，并在病程记录和护理记录里面有相关记录。加强监测，连续监测结果2次阴性方可撤除接触隔离。

5、做好多重耐药菌感染防控、“三管一部”预防与控制，医务人员手卫生以及消毒隔离工作。根据每月院感质控考核和现场督查情况，对相关防控措施不力、手卫生依从性持续偏低、消毒隔离措施落实不到位的个人，视情节严重程度扣发绩效100—500元/人次，扣发的款项用于奖励执行较好的科室。

6、对重点科室手卫生设施设备进行整改，建立非接触式手卫生设备，各临床科室安装干手设施和洗手液出液器。加强全体医务人员和工勤人员的手卫生知识培训，各级各类人员掌握手卫生指证，人人熟知手卫生知识和七步洗手法。院感科从8月份起每月抽查各级各类人员手卫生执行情况和七步洗手法，对于考核不合格的按照医院的相关制度进行处罚。

7、临床科室三甲评审院感资料盒准备要求，暂定以下资料为院感立卷归档的内容，如有变动，院感科会及时通知，请科室能够理解与配合。（归档内容在创建办下发的临床科室三甲资料盒准备要求里面）

1）院感方面文件，院感管理制度汇编（院感科准备）等；《医院感染诊断标准（试行）2001年》

2）医院感染病例、耐药菌登记本；

3）院感业务学习培训记录；

4）医疗废物交接登记；

5）空气消毒记录本；

6）物品消毒记录本；

7）医院感染质控活动记录本；内容需要能够体现医院感染质量持续改进。

8）医院感染质量检查通报（院感科整理后下发）

9）各种消毒灭菌效果监测报告

10）职业暴露登记本

8、院感科8月份将组织院感质控小组进行现患率调查和外科手术部位感染目标性监测，请各临床科室能够给予支持与配合。

9、由于院感专职人员的先天不足，专业知识欠缺，提请医院领导能够聘请院感专家对我院重点科室的布局流程和相应的院感工作进行指导，以便院感工作不为创三甲工作拉下后腿。

会上，重医附二院派遣副院长曾燕教授通过院感暴发事件的实例和院感工作在创三甲中的重要性，阐述了院感工作的重要意义。要求各委员一定要按照《医院感染管理办法》和卫生部相关法规规范的执行各项操作。最后，院感主任委员、纪委黄胜书记指出，院感委员会是医院感染管理的决策组织，科室质控小组是院感监控的眼睛，院感工作开展的好坏取决于各部门各组织之间的配合协调。面对创三甲工作的重任，还有许多工作期望能够得到各科室一如既往的支持与配合。同时强调，全院上下要提高认识，认清形势，明确责任，同心同德，把各项感染管理措施落实到位，为顺利通过三级综合医院等级评审工作做出积极的努力。（田桂蓉）